성공사례

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01 사건의 개요

대전에 거주하는 A는 3년 전 건강검진에서 자궁경부이형성증으로 진단받았습니다. 당시 조직검사보고서에는 다음과 같이 기재되어 있었습니다.

High grade squamous Intraepithelial lesion (CIN2)

담당 의사는 A에게 “자궁경부의 상피내 신생물[CIN2], (질병분류기호 N871)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다. 당시 의사는 원추절제술을 고려해야 하지만 A가 미혼인 관계로 몇 번 더 경과 관찰을 해보고 수술 여부를 결정하자고 하였습니다.

이후 A는 6개월 내지 1년에 한번씩 정기적으로 검사를 받고 있았는데, 가장 최근의 결과는 CIN1으로 확인되었습니다.

한편 A는 인터넷 검색을 통하여 CIN2, 자궁경부 이형성증(N87.1)도 제자리암(상피내암) 지급대상이 된다는 내용을 알게 되었습니다. 그래서 3년 전에 발급된 진단서를 첨부하여 제자리암 보험금을 청구하였지만 보험금은 지급되지 않았습니다.

보상담당자는 “CIN2는 제자리암에 해당하지 않는다”라고 답변하였습니다. 그러자 A는 인터넷 검색을 해보면 자신과 같이 N871(CIN2)로 진단받고도 제자리암(상피내암) 진단비를 지급받은 사례들이 있다고 주장하였지만, 보상담당자는 귀담아들으려 하지 않았습니다.

그래서 A는 라온손사에게 블로그의 내용과 같이 CIN2 진단에도 제자리암 진단비가 지급되었다는 것이 사실인지 궁금하다고 하면서 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 진단서, 조직병리검사 결과지, 보험증권 등의 자료를 받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A가 비록 원추절제술을 받지 않았지만 이미 3년 전에 자궁경부이형성, CIN2로 진단받은 것은 분명하게 확인할 수 있었습니다. 그리고 소멸시효가 조금 지나긴 하였지만 크게 문제될 상황은 아니라고 판단되었습니다.

일반적으로 자궁경부의 이형성(dysplasia)은 자궁경부 편평상피세포가 비정상적인 변화를 보이는 것을 말하는데, 이러한 자궁경부 이형성은 그 정도에 따라 경도(mild), 중등도(moderate), 고도(severe) 이형성으로 구분되고, 경도의 이형성은 CIN1, 중등도의 이형성은 CIN2, 고도의 이형성은 CIN3으로 분류하였습니다.

그런데 2014년에 이르러 WHO가 low grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)과 high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL) 분류기준을 새롭게 제시하였는데, 실무에서는 CIN 분류와 LSIL / HSIL 분류를 혼용하고 있어서 제자리암 진단에 혼선을 주고 있습니다.

이러한 자궁경부 이형성은 대부분 경도 자궁경부이형성(N87.0), 중등도 자궁경부이형성(N87.1), 달리 분류되지 않은 중증 자궁경부이형성(N87.2), 상세불명의 자궁경부의 이형성(N87.9)으로 진단하게 되고, 경우에 따라서는 자궁경부의 양성 신생물에 해당하는 D26.0으로 진단하기도 하지만, 위와 같은 진단은 모두 제자리암(상피내암) 진단비의 지급대상으로 분류되지는 않습니다.

한국표준질병·사인분류의 신생물 분류기준에 따르면, 자궁경부의 이형성 진행단계 CIN3는 제자리암으로 분류하고 있습니다. 그런데 CIN2가 제자리암에 해당하는지에 대해서는 분명한 기준을 제시하지 않고 있습니다.

그렇지만 라온손사는 A의 질병도 조직병리보고서에서 CIN2로 보고되었지만, 질병분류는 N87.1이 아니고 제자리암(상피내암)에 해당하는 D06으로 진단되어야 한다고 판단하였습니다.

03 보험금 지급

라온손사는 위와 같은 주장을 입증할 수 있는 손해사정서를 작성하여 재심사를 요청하였습니다.

재심사 요청서가 제출되자 보상담당자는 한국표준질병·사인분류에서 CIN3만 제자리암으로 분류하는 것으로 정하고 있다고 하면서, 제3의료기관의 의료자문이 필요하다고 하였습니다.

의료자문 결과는 라온손사의 주장과 같이 CIN2도 제자리암으로 해석되는 것으로 회신되었습니다.

A는 일반 질병에 해당하는 N871로 진단받았지만 제자리암에 해당하는 D코드로 진단서를 변경하지 않고도 제자리암(상피내암) 진단비 전액을 지급받았습니다.

일반적으로 자궁경부 이형성은 CIN3만이 제자리암(상피내암)에 해당한다고 알고 있습니다.

그런데 경우에 따라서는 CIN2도 제자리암(상피내암)에 해당할 수 있습니다.

만약 A와 같이 자궁경부 이형성증(N87.1) / CIN2로 진단받았는데, 제자리암 보험금 청구가 거절되었다면 반드시 보험 전문가와 상담하시기 바랍니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.