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성공사례


 

[갑상선전이암]갑상선암전이 | 림프절전이 | C77 | 일반암 진단비 | 손해사정 성공사례

페이지 정보

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01 사건의 개요

 

A2011. 8.TV홈쇼핑에서 판매하는 암보험에 가입하였습니다.

 

보험 상담사는 A에게 상품의 개요와 기본적인 고지사항을 설명하고 답변하는 방식으로 약 30분 정도 통화하였고, 이를 녹음하는 방식으로 청약하였습니다.

 

그런데 A2019. 11.경 건강검진을 하던 중 초음파 검사에서 목 주변에서 이상 소견이 확인되었고, 대학병원에서 미세침흡인세포검사를 실시한 결과 갑상선암으로 확인되었습니다.

 

이후 A는 갑상선절제술을 받게 되었는데 수술 과정에서 림프절전이도 확인되어 림프절 절제술도 받게 되었습니다.

 

수술 이후에 발급된 진단서에는 (주상병) 갑상선암(C73), (부상병) 중심 목 림프절 전이(C77)로 기재되어 있었습니다.

 

A는 위와 같은 진단서를 제출하고 암보험금을 청구하였는데, 보험사는 갑상선암 진단비만 지급하였습니다.

 

이후 A는 라온손해사정의 블로그에서 갑상선암이 림프절로 전이되어 C77 코드로 진단된 경우 일반암으로 진단비를 지급받은 사례가 있다는 것을 읽고 상담을 요청하였습니다,

 

02 위임사무의 처리

 

라온손사는 A로부터 보험금 청구에 관한 자료를 제출받아서 검토하였습니다.

 

조직병리검사 결과 및 수술기록지에 따르면, 갑상선암이 림프절로 전이되어 갑상선 및 림프절을 절제하였다는 내용이 기재되어 있었습니다.

 

한편 2011. 4. 1. 이후에 가입한 암보험 약관에는 다음과 같은 내용이 포함되어 있고, 대부분의 보험사는 이러한 약관을 근거로 갑상선암이 전이되어도 일반암 보험금 지급을 거절하고 있습니다.

 

[유의사항]

한국표준질병·사인분류 지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물()의 경우 일차성 악성신생물()이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 

위 약관은 내용은 소위 원발암 기준 분류특약이라고 하는 것인데, 전이암이 확인되면 원발부위를 기준으로 암보험금을 지급한다는 내용으로, 갑상선암전이로 림프절에서 전이암(C77)이 확인되어도 원발암인 갑상선암(C73)을 기준으로 갑상선암 진단비만 지급된다는 것입니다.

 

그런데 이러한 특약은 일반적인 보험계약자가 알고 있거나 거래상 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항에 해당하지 않습니다. 그렇다면 보험사는 보험계약시 보험계약자 또는 피보험자에게 이러한 내용을 상세하게 설명할 의무가 있다할 것입니다. 만약 보험사가 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않았다면, 이러한 특약을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.

 

그렇다면 피보험자는 보험계약 당시에 보험사의 의무가 제대로 이행되지 않았다는 점을 입증하여야 할 것인데, 라온손사는 위와 같은 쟁점에 기초하여 유사한 사례에서 피보험자의 주장을 인용한 여러 건의 법원판결 등을 비롯하여 보험사의 책임을 입증하는 여러 증거자료를 첨부한 손해사정서를 작성하여 보험금재심사 요청서를 제출하였습니다.

 

03 보험금 지급

 

이러한 재심사 청구에 대하여 보험사는 약 3주일 정도 심사를 실시한 이후 자신들의 책임을 인정하고 미지급되었던 나머지 보험금 전액을 지급하였다. 대부분의 보험사가 이러한 재심사 청구를 잘 수용하지 않는 편인데, 손해사정서를 충실하게 준비한 탓인지 다행스럽게도 수임사무는 성공적으로 마무리되었습니다.

 

모든 갑상선전이암이 이 사건의 경우와 같이 해결되는 것은 아니지만, 그래도 사건에 따라 일반암으로 지급될 가능성도 있으므로 포기하지 말고 반드시 보험전문가와 상담할 것을 권합니다.

 

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.

 

 

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