성공사례

당신도 보험금을 받아야 합니다.

대한민국 NO.1 손해사정

RAON손해사정

01 사건의 개요

A는 2012. 1.경 암보험에 가입하였는데, 2022. 2.경 ‘귀 및 외이도의 피부의 악성 신생물 (질병분류 C44.2)’, ‘골의 이차성 악성 신생물(질병분류 C79.5)’이라는 진단을 받았습니다.

A는 위 진단서를 제출하고 암보험금을 청구하였지만, 보험사는 “피부암은 소액암으로 분류된다”라고 하면서 일반암 진단비의 20%만 지급하였습니다.

이후 A는 피부암과 함께 진단된 뼈전이암(질병분류 C79.5)은 일반암으로 분류되어야 하는 것은 아닌지 다시 문의하였는데, 보상 담당자는 A가 가입한 암보험에는 ‘원발암 기준 분류 특약’이 포함되어 있어서, 소액암에서 전이한 암은 소액암을 기준으로 보험금이 지급된다고 설명하였습니다.

보상 담당자의 설명대로 보험약관에는 ‘C77~C80[불분명한 이차성 및 상세불명부위의 악성신생물(암)]의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다’는 내용이 포함되어 있었습니다.

A는 일반암에 해당하는 C 코드로 진단받고도 피부암이라는 이유로 소액암 진단비만 지급된 것도 부당하다고 생각했는데, 전이암까지 소액암으로 분류된다는 설명은 도무지 납득이 되지 않았습니다.

A는 인터넷을 검색하던 중 라온손사의 블로그에서 갑상선 전이암으로 진단받고도 일반암으로 보험금을 지급받았다는 내용을 보게 되었습니다.

A는 진단명은 다르지만 자신의 경우와 유사하다고 판단되어 라온손사에게 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 진단서, 조직검사 결과지, 보험증권 등을 받아서 자세하게 검토하였습니다.

A가 소액암으로 분류되는 피부암(C44.2)과 일반암으로 분류되는 뼈전이암(C79.5)으로 진단받았다는 사실에 대해서는 다툼이 없었습니다.

다만 이 사건 보험약관에는 소위 ‘원발암 기준 분류특약’이 규정되어 있는데, 이러한 특약이 A에게도 적용 되는지 여부가 쟁점이었습니다.

이 사건 보험약관에 포함된 ‘원발암 기준 분류특약’에 의하면, 소액암으로 분류되는 피부암에서 전이된 악성 신생물의 경우 원발 부위를 기준으로 분류하게 되어 일반암 관련 보험금을 받을 수 없게 되므로 위 분류 특약은 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이 됩니다.

그런데 이러한 원발암 특약은 보통의 보험 계약자가 쉽게 알 수 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 볼 수는 없습니다.

그렇다면 이러한 원발암 특약은 보험계약자가 계약 체결의 여부를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 ‘중요한 사항’으로서 보험사의 설명의무 대상이 된다고 할 것입니다.

03 보험금 지급

라온손사는 위와 같은 쟁점에 기초하여 A의 보험계약 체결 과정 전반을 면밀하게 검토하였습니다.

A는 홈쇼핑에서 판매하는 암보험에 가입하게 되었는데, 당시 상담사로부터 원발암 특약에 관하여 자세한 설명을 들은 기억이 없다고 하였습니다.

라온손사는 보험가입 당시에 A와 상담사 사이에 주고받은 대화 내용을 자세하게 확인하였는데, 원발암 특약에 관한 설명이 포함되어 있지 않은 것으로 확인되었습니다.

라온손사는 보험계약 당시에 ‘원발암 특약’에 관한 설명이 제대로 이행되지 않았을 것으로 확인되는 입증자료를 비롯하여 유사한 사례의 판결문 등을 첨부한 손해사정서를 작성하여 재심사 청구서와 함께 제출하였습니다.

그러자 보상담당자는 ‘원발암 특약’에 대한 보험사의 설명의무가 있는지?, 설명의무가 있다면, 보험계약 당시에 그런 의무가 제대로 이행되었는지? 등에 관하여 조사한 이후에 보험금 지급여부를 결정하겠다고 안내하였습니다.

재심사 청구일로부터 약 2주일 정도가 경과할 즈음에 보상담당자는 보험계약 당시에 설명의무가 제대로 이행되지 않았다고 인정하고 A에게 일반암 진단비를 전액 지급하겠다고 안내하였습니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

여러분도 유사한 경험을 하셨다면, 반드시 보험전문가와 상담하시기 바랍니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.

가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

이미지를 클릭하시면 바로 연결됩니다.

카톡을 남겨보세요.

라온손사가 해결하여 드립니다.

빠른 상담요청에 상담을 남겨주세요.

상담요청서를 보내주세요.

희망하는 시간에 답변드리겠습니다.

암보험금 전문 신체손해사정사 김병호