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RAON손해사정

01 사건의 개요

수원에서 보험설계사로 활동하는 A는 최근 건강검진에서 자궁경부이형성증으로 진단받고 원추절제술까지 시술받았습니다.

이후 담당 의사는 A에게 “자궁경부의 상피내 신생물[CIN2], (질병분류기호 N871)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다.

A는 제자리암으로 진단되면 유사암진단비를 지급받을 수 있는 보험상품에 가입하고 있었는데, 담당 의사는 CIN2는 제자리암으로 진단되지 않는다고 설명하였습니다.

A는 수술 이후에 보고된 조직병리검사 결과지를 발급받았는데, 보고내용은 다음과 같이 기재되어 있었습니다.

[DIAGNOSIS]

High grade squmous Intraepithelial lesion (CINⅡ)

한편 A는 인터넷 검색을 하던 중 자신과 같이 CIN2, 중도의 자궁경부 이형성증(N871)으로 진단받고도 제자리암(상피내암) 진단비를 지급받았다는 라온손해사정의 블로그를 보게 되었습니다.

A는 라온손사에게 CIN2가 제자리암으로 인정되는지 궁금하다고 하면서 상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 진단서, 조직병리검사 결과지, 보험증권 등의 자료를 받아서 면밀하게 검토하였습니다.

A는 GA 소속 보험설계사로 활동하면서 최근에 판매된 유사암 진단비 담보가 포함된 여러 건의 보험에 가입하고 있었습니다.

그러다 보니 CIN2가 제자리암으로 인정될 수 있는지 여부도 중요한 쟁점이었지만, 가입 기간이 얼마되지 않아서 고지의무 위반 여부도 반드시 살펴보아야 했습니다.

그런데 A가 현직 설계사이어서 그런지 계약 전 알릴의무가 문제될 사항은 발견되지 않았습니다.

일반적으로 자궁경부의 이형성(dysplasia)은 자궁경부 편평상피세포가 비정상적인 변화를 보이는 것을 말하는데, 이러한 자궁경부 이형성은 그 정도에 따라 경도(mild), 중등도(moderate), 고도(severe) 이형성으로 구분되고, 경도의 이형성은 CIN1, 중등도의 이형성은 CIN2, 고도의 이형성은 CIN3으로 분류하였습니다.

그런데 2014년에 이르러 WHO가 low grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)과 high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL) 분류기준을 새롭게 제시하였는데, 실무에서는 CIN 분류와 LSIL / HSIL 분류가 혼용되고 있어서 제자리암종의 진단에 혼선을 주고 있습니다.

이러한 자궁경부 이형성은 대부분 경도 자궁경부이형성(N87.0), 중등도 자궁경부이형성(N87.1), 달리 분류되지 않은 중증 자궁경부이형성(N87.2), 상세불명의 자궁경부의 이형성(N87.9)으로 진단하게 되고, 경우에 따라서는 자궁경부의 양성신생물에 해당하는 D26.0으로 진단하기도 하지만, 위와 같은 진단은 모두 제자리암(상피내암) 진단비의 지급대상으로 분류되지는 않습니다.

그런데 한국표준질병·사인분류의 신생물 분류기준에 따르면, 자궁경부의 이형성 진행단계가 CIN2에 해당하더라도 조직병리검사 결과에 따라 자궁경부암의 전암병변인 제자리암(상피내암)에 해당하는 D06으로 진단되어야 하는 사례가 있습니다.

03 보험금 지급

라온손사는 A의 질병도 조직병리보고서에서 CIN2로 보고되었지만, 질병분류는 N871이 아니고 제자리암(상피내암)에 해당하는 D06으로 진단되어야 한다고 판단하였습니다.

라온손사는 위와 같은 주장을 입증할 수 있는 손해사정서를 작성하여 보험금 청구서와 함께 제출하였습니다.

그러자 보상담당자는 한국표준질병·사인분류에서 CIN3만 제자리암으로 분류한다고 정하고 있고, 2년 미만 계약이라서 현장조사 이후에 지급 여부를 결정하겠다고 안내하였습니다.

보험사가 위촉한 현장조사자는 진단 병원을 비롯하여 A의 과거 병력에 대한 조사를 실시하였고, 내부적인 의료자문을 거쳐서 최종적으로 보험금 지급을 결정하였습니다.

A도 자궁경부 이형성증은 CIN3만이 제자리암(상피내암)에 해당한다고 알고 있었는데, 라온손사와 상담하고 CIN2 진단에도 불구하고 제자리암으로 인정되어 유사암 진단비를 전액 지급받을 수 있었습니다.

만약 A와 같이 자궁경부 이형성증(N87.1) / CIN2로 진단받고 제자리암 보험금 청구가 거절되었다면 반드시 보험전문가와 상담할 것을 권유합니다.

라온손해사정은 보험 소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.

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암보험금 전문 신체손해사정사 김병호