성공사례

당신도 보험금을 받아야 합니다.

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RAON손해사정

01 사건의 개요

A는 2019. 9.경 유사암진단비 및 암진단비가 같은 금액으로 담보되는 암보험에 가입하였습니다.

한편, A는 2020. 1.경 건강검진을 하면서 대장내시경 검사를 하게 되었는데, 대장에서 용종이 발견되어 내시경 종양절제술을 받았습니다.

A의 조직병리검사 결과는 “Adenocarcinoma”로 보고되었고, 담당 의사는 ‘결장의 제자리암종, 한국질병분류번호 D01.0’으로 기재된 진단서를 발행하였습니다.

A는 위 진단서를 제출하고 암보험금을 청구하였는데, 보험사는 제자리암으로 판단하고 유사암진단비를 지급하였는데, 약 20년 전에 가입한 타보험사는 일반암으로 인정하고 일반암 진단비를 지급하였습니다.

물론 이 사건 보험은 유사암진단비와 암진단비가 같은 금액으로 담보되어 있지만, 일반암으로 처리되면 ‘보험료 납입면제’를 받을 수 있어서 보상담당자에게 문의하였지만, 진단서가 제자리암에 해당하는 D01로 발행되어서 납입면제로 처리할 수 없다고 하였습니다.

A는 인터넷 검색을 통하여 라온손해사정의 블로그에서 유사한 사건의 성공사례를 확인하고, 라온손사에게 일반암으로 처리될 수 있는지를 문의하였습니다.

02 수임사무의 처리

A의 조직검사결과는 다음과 같이 보고되었습니다.

[DIAGNOSIS]

ADENOCARCINOMA, WELL DIFFERENTIAED, FOCAL

1) gross type : fungating

2) depth of invasion : lamina propia (pTis)

3) lymphovascular invasion : not identified

조직병리검사에서 보고된 “adenocarcinoma”는 대장에서 발생하는 대표적인 선암종으로 침윤 정도에 따라 제자리암, 점막내암, 일반암으로 구분되는데, 이러한 구분이 약관에서 정하고 있는 암의 정의와 일치하지 않는 경우가 있습니다.

일반적으로 대장의 벽은 크게 점막층, 점막하층, 점막근육층, 장막층 등 4개의 층으로 구성되어 있고, 점막층은 상피세포층, 기저막, 점막고유층, 점막근층으로 구성되어 있습니다.

그래서 대장에서 발견된 종양은 어느 층까지 침윤하였는지에 따라 질병분류를 달리하는데, 이러한 기준과 관련하여 TNM 병기 분류법, 한국표준질병사인분류의 분류기준, 대한병리학회 소화기병리연구회, 대한대장항문학회, 대한외과학회 등 유관 기관의 분류기준이 통일되어 있지 않아서 혼란이 가중되고 있는 것이 현실입니다.

A는 제자리암(상피내암)에 해당하는 D01 코드를 받고 유사암 진단비를 지급받았지만, 인터넷 검색을 통하여 일반암으로 처리된 사례가 있다는 것을 확인하고 라온손사에게 해결책을 문의하게 되었던 것입니다.

03 보험금 지급

라온손사는 약관에서 정하고 있는 암의 진단·확정에 관한 기준에 기초하여 유관 기관에서 제자리암 또는 상피내암, 점막내암, 일반암에 관한 분류 기준이 통일되지 않고 있는 이유 및 유사한 사례의 법원 판결 등에 비추어 볼 때 A가 비록 제자리암(상피내암)에 해당하는 질병분류 D01로 진단서가 발행되었지만, 악성 신생물(질병분류번호 C18)로 해석하는 것이 합리적인 약관해석이라는 점을 주장하고 이를 입증하는 자료를 첨부한 손해사정서와 보험금 재심사 청구서를 함께 제출하였습니다.

재심사 청구서를 접수한 보상담당자는 일반암에 해당하는 C18로 표시된 진단서가 제출되어야 한다고 하면서 보정요청을 하였습니다. 이에 라온손사는 약관에서 정하고 있는 암의 진단확정에 관한 규정 및 관련 판례에 비추어 보더라도 A의 종양이 일반암에 해당한다는 자료는 충분하게 제출되었고, 보험금 지급심사의 주체는 보험사이므로 피보험자에게 C코드로 표시된 진단서 제출을 요구할 것이 아니라 의무기록 등에 비추어 진단서가 제대로 발행되었는지 여부는 보험사가 조사할 책임이 있다는 요지의 손해사정 의견서를 추가로 제출하였습니다.

이후 보상담당자는 라온손사가 주장한 약관해석에 동의하고, 재심사 청구서의 접수일로부터 3주일이 지나기 전에 일반암으로 처리하고, 남은 보장기간 동안의 보험료는 납입면제한다고 통지하였습니다.

A의 경우와 같이 조직병리검사가 선암종, “adenocarcinoma”로 보고되었지만, 제자리암(상피내암) 진단비만 지급받았다면, 일반암 진단비를 지급받을 가능성은 없는지 보험금 전문가에게 반드시 확인받을 것을 권합니다.

라온손해사정은 보험소비자의 권익을 보호하기 위하여 최선을 다하고 있습니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.