성공사례

대구에 거주하는 A는 대장내시경 검사를 하던 중 직장에 유암종으로 의심되는 소견이 보여서 상급병원 진료를 권고받았습니다.

이후 A는 대학병원에서 용종 절제술을 받았는데 직장 신경내분비종으로 진단되었습니다.

용종 절제술 이후에 보고된 조직병리보고서에는 “Neuroendocrine tumor, grade 1 (Carcinoid tumor)”로 보고되었습니다.

담당 의사는 A에게 “직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(질병분류기호 D375)”로 기재된 진단서를 발행하였습니다.

이후 A는 위 진단서를 제출하고 암진단비를 청구하였는데, 보험사는 일반암 보험금의 10%에 해당하는 경계성종양 진단비만 지급하였습니다.

A는 인터넷 검색을 통하여 질병분류 D37.5는 경계성 종양으로 분류되지만, 일반암으로 해석될 여지가 있어서 보험금 청구에 있어서 다툼이 있다는 것을 알게 되었습니다.

그리고 A는 라온손해사정 블로그에서 유사한 성공사례를 보게 되었고, 이후 라온손사에게 전화상담을 요청하였습니다.

02 수임사무의 처리

라온손사는 A로부터 진단서와 조직병리검사 결과지, 보험증권 등을 받아서 자세하게 검토하였습니다.

A의 조직병리 보고서에는 “Neuroendocrine tumor, grade 1 (Carcinoid tumor)”로 기재되어 있었습니다.

그런데 이러한 내용은 병리학적으로는 일반암으로 충분히 진단될 수 있는 내용임에도 불구하고 임상의사들이 관련 의학회의 권고 등을 이유로 경계성 종양에 해당하는 D37.5로 진단하고 있어서 많은 보험금 분쟁이 발생하고 있는 것이 현실입니다.

한편 모든 약관은 암의 진단·확정과 관련하여 기본적으로 한국표준질병·사인분류에 따르도록 규정하고 있습니다. 그런데 이러한 질병분류는 의학이 발달함에 따라 그 내용이 개정되어 왔기 때문에 보험가입 시기에 따라 적용받는 질병분류를 달리하게 됩니다.

A도 비교적 최근에 가입한 암보험이라서 제6차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되는 계약이었습니다.

그렇지만 대부분의 보험약관에서 병리전문의사의 진단을 기초로 암의 진단확정을 하도록 정하고 있음에도 불구하고, 보험사는 관행적으로 보험사에게 유리하게 진단한 임상의사 발행의 진단서를 기초로 경계성 종양 진단비만 지급하고 있어서 이와 관련한 보험금 분쟁이 발생하게 되는 것입니다.

이런 경우 대부분의 피보험자들은 D37.5로 기재된 진단서에 따른 경계성 종양 진단비 지급에 아무런 문제 의식을 갖지 못하게 됩니다.

그런데 A는 인터넷 검색을 통하여 보험금 지급에 문제가 있다는 정보를 확인하고, 라온손사에게 보험금 상담을 요청하였던 것입니다.

03 일반암 진단비 지급

라온손사는 비록 진단서가 경계성 종양에 해당하는 D37.5 코드로 발행되었다고 하더라도, 암의 진단·확정에 대한 약관의 규정을 합리적으로 해석하면, 일반암 진단비가 지급되는 것이 타당하다는 취지의 손해사정서를 작성하였고, 최근 유사한 사례에서 법원이 피보험자의 손을 들어 주었던 판결문 등을 첨부하여 보험금 심사를 청구하였습니다.

이러한 재심사 청구에 대하여 보상담당자는 C 코드가 기재된 진단서가 발행되어야 한다는 원론적인 답변을 하면서도 제출된 손해사정서를 충분히 검토하고 답변을 하겠다고 하였습니다.

그렇지만 라온손사는 진단서의 코드 변경이 없더라도 일반암으로 해석되어야 한다는 주장과 함께 이를 입증하는 의학자료를 추가로 제출하였습니다.

이후 보험사로부터 보험금 심사 결과를 통지받는 것은 그리 오랜 시간이 걸리지 않았습니다.

심사청구일로부터 약 2주일 정도가 경과한 시점에 보상담당자는 라온손사가 제기한 쟁점에 관한 충분한 내부적 검토를 한 결과 일반암으로 보험금을 지급하기로 결정하였다고 통지하였습니다.

이 사건의 경우와 같이 비록 진단서가 경계성 종양에 해당하는 D37.5로 발행되었다고 하더라도, 진단서의 코드변경을 하지 않고도 일반암으로 진단비를 지급받을 수도 있습니다.

물론 일반암으로 진단비가 지급되어야 하는 이유를 충분히 입증하여야 할 것입니다.

여러분도 보험 전문가와 상담하시면 가능합니다.

전문성과 풍부한 경험은 보험 분쟁 해결의 기본입니다.

라온손해사정은 폭넓은 의학적 지식을 바탕으로 정확한 법리 판단과 다양한 사례 분석을 통하여 가장 합리적인 해결책을 제시하여 드립니다.

감사합니다.