성공사례

"생전에 심전도, 심장초음파 등 확정 진단 검사를 받은 기록이 없으므로 약관상 허혈성심장질환 진단비를 지급할 수 없습니다.“

평소 심장 질환 치료 이력 없이 고독사하여 생전 진단 기록이 없다는 이유로 보험금을 거절당한 사안을, 약관상 '사망 시 진단확정 예외 조항'과 국립과학수사연구원 '부검감정서'를 바탕으로 뒤집고 허혈성심장질환진단비 500만 원전액을 소송 없이 수령한 손해사정 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:58세 청원경찰 김정훈 씨

보험 가입 내용:2023년 7월 건강보험 가입 (허혈성심장질환진단비 1,000만 원 보장)

사고 경위:2024년 3월 10일, 무단결근을 이상하게 여긴 동료에 의해 자택에서 숨진 채 발견됨. 생전 심장 질환 치료 이력이나 병원 방문 기록이 전혀 없었음.

청구 내용:유가족(노모)이 국립과학수사연구원 부검 결과를 바탕으로 허혈성심장질환진단비 청구.

보험사는 현장 조사 후 생전 확정 진단 검사 기록이 존재하지 않는다는 약관 조항을 내세워 보험금 지급을 단호히 거절했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 약관의 원칙 조항만을 근거로 부지급을 통보했습니다.

생전 검사 기록 부재:약관 제3조 제2항에 따라 진단비는 생전에 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술 등을 기초로 한 의사의 확정 진단이 있어야 함.

보상 대상 배제:고인은 생전 진료 기록이 없으며, 사망 후 추정만으로는 약관상 진단비 지급 요건을 충족할 수 없다고 주장함.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사가 누락한 약관 내 '구제 조항'과 국과수 부검감정서의 의학적 입증력을 결합하여 법리적 반격 전략을 수립했습니다.

약관 제3조 제3항 '사망 시 진단확정 예외 규정' 소환 (핵심 전략)

약관상 "피보험자가 사망하여 생전 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우, 부검감정서상 사인이 허혈성심장질환으로 확정되거나 추정되는 때에는 진단확정이 있는 것으로 본다"는 예외 규정을 제시하여 생전 검사 필수 원칙을 다퉜습니다.

국립과학수사연구원 부검감정서의 의학적 입증

부검 결과 관상동맥 90% 폐색 및 심근 섬유화 소견으로 사인이 '관상동맥 경화증으로 인한 급성 심근경색'으로 확정되었음을 입증했습니다. 이는 생전에 이미 중증 허혈성 심장질환(I21~I25)이 고착되었음을 증명하는 객관적 물증임을 피력했습니다.

'1년 미만 50% 지급' 선제 인정 및 소송 리스크 압박

가입 후 1년 미만 사고임을 먼저 인정하여 지급액을 50%(500만 원)로 명확히 정리함으로써 보험사의 지연 명분을 차단했습니다. 부검 결과가 있음에도 부지급을 고수할 경우 지연이자 및 소송 리스크가 발생함을 경고했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서와 부검감정서의 법리적 효력을 검토한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 가능성이 확실함을 인정했습니다. 이에 당초 부지급 입장을 철회하고 접수 1개월 만에 허혈성심장질환진단비 5,000,000원(1년 미만 50% 감액분) 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

사망 후에도 '진단비' 수령이 가능합니다:생전에 병원 검사 기록이 없더라도 약관상 '사망 시 진단확정 예외 규정'을 활용하면 부검감정서만으로 진단비를 청구할 수 있습니다.

부검감정서는 가장 강력한 확정 진단 증거입니다:국과수 부검을 통해 확인된 관상동맥 폐색 등 병리학적 소견은 약관상 급성 심근경색증을 입증하는 명백한 물증이 됩니다.

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