성공사례

"보험 부활(효력회복) 청약 당일 병원에서 혈액검사를 받았음에도 청약서상 '최근 1년 이내 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 항목에 '아니오'로 답변한 것은 명백한 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반이므로 계약 해지 및 백혈병 진단비 부지급 대상입니다.“

보험 부활 당일 시행한 단순 혈액검사를 알리지 않았다는 이유로 거절당한 사안을 '최초검사'와 '추가검사'의 문리적 구별, 진료 과정에 관한 판례, 고의·중과실 부존재 법리로 깨뜨리고 소아백혈병 진단비 등 총 2억 원 전액을 수령한 성공사례입니다.

1. 사건 개요 및 분쟁의 시작

피보험자:7세 소년 장민호 군 (2020년 자녀보험 가입)

진단 및 경과:2022년 2월 부활 청약 당일 감기 증상으로 혈액검사 시행 후 '상세불명의 백혈병(C95.0)' 확진.

청구 내용:소아백혈병 및 암 진단비 총 200,000,000원청구.

피보험자가 보험금을 청구하자, 보험사는 부활 당일 진행된 혈액검사 미고지를 이유로 계약 해지 및 부지급을 통보했습니다.

2. 보험사의 면책 및 지급 거절 주장

보험사는 청약서 질문지 항목의 문리적 해석만을 내세워 단호한 부지급 태도를 보였습니다.

고지의무 위반 주장:부활 청약서 서명 당일 병원에서 혈액검사를 받았음에도 '최근 1년 이내 추가검사(재검사) 받은 사실' 질문에 '아니오'로 허위 답변함.

계약 해지 및 부지급:고지의무 위반 사항이 백혈병 진단으로 직접 연결되었으므로 약관에 따라 계약을 해지하고 보험금을 단 한 푼도 지급할 수 없다고 다툼.

3. 손해사정사의 3대 핵심 대응 전략

보험사의 '고지 위반 프레임'을 무력화하기 위해 약관 질문표 단어의 법리적 정의와 진료 절차에 관한 판례, 가입자 주관적 인식을 결합한 역공 전략을 수립했습니다.

'최초 검사'와 '추가검사(재검사)'의 법리적 구별 (핵심 전략)

약관상 '추가검사'란 선행하는 다른 검사가 존재하고 그 결과가 미진하여 보충적으로 받는 검사를 의미함을 짚어냈습니다. 감기 증상으로 내원해 최초 시행한 기본 혈액검사는 '최초 검사'에 불과하므로 추가검사 항목에 '아니오'로 답한 것은 법률적으로 타당함을 증명했습니다.

'일련의 진료 과정'에 대한 판례(서울중앙지법 2015나609) 적용

의사의 문진 후 지시에 따라 즉시 이루어진 진찰 및 검사 절차는 하나의 '최초 진료' 과정으로 보아야 하며, 이를 추가검사로 확대 해석하는 것은 가입자에게 부당하다는 법원 판례를 제출했습니다.

고의·중과실 부존재 및 상법상 인과관계 부정

단순 감기 증상으로 받은 기본 혈액검사가 백혈병으로 이어질 것을 예측하기 어려웠으므로 가입자의 고의나 중과실이 없었음을 강조했습니다. 또한 검사 미고지와 백혈병 발생 사이의 상당인과관계가 성립하지 않음을 피력했습니다.

4. 최종 결과 및 시사점

[최종 결과]

정밀 손해사정서를 접수한 보험사 법무팀은 소송 시 패소 리스크가 크다고 판단했습니다. 결국 부지급 및 해지 방침을 철회하고 접수 2개월 만에 소아백혈병 및 암 진단비 총 200,000,000원 전액을 소송 없이 지급했습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

청약 당일 받은 기본검사는 '추가검사'가 아닙니다:선행 검사 없이 최초 내원하여 받은 기본 혈액검사 등은 약관 질문지의 '추가검사(재검사)'에 해당하지 않아 고지의무 위반이 성립하지 않습니다.

보험사의 일방적인 고지 위반 주장에 포기하지 마십시오:질문지 단어의 법리적 의미와 의사의 진료 절차 판례를 바탕으로 대응하는 것이 거액의 보험금을 지키는 열쇠입니다.

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