성공사례

[손해사정 사례] 스테로이드 부작용에 의한 '대퇴골두 무혈성 괴사', 인공관절 치환술 이후 상해후유장해 보험금 지급받기

1. 사건의 시작: 완치의 기쁨 뒤에 찾아온 뜻밖의 통증

40대 남성 A씨는 지난 2017년 혈액암이라는 큰 시련을 맞았습니다. 치열한 투병 끝에 암을 극복하고 일상으로 돌아왔지만, 완치의 기쁨은 오래가지 않았습니다. 혈액암 치료를 위해 2012년 9월부터 약 11개월간 투여받은 고용량 스테로이드(덱사메타손)가 원인이었습니다.

암 치료 종료 후 약 5년이 지난 2022년 초, A씨는 양쪽 고관절에 심한 통증을 느끼기 시작했습니다. 병원 정밀검사 결과 진단명은 '양측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사'. 뼈 조직이 죽어가는 이 질환으로 인해 A씨는 결국 양측 고관절 모두를 인공관절로 교체하는 '인공관절 치환술'을 받아야 했습니다.

2. 보험사의 단호한 거절: "5년의 간격, 그리고 의료처치 면책"

수술을 마친 A씨는 자신이 가입한 보험사에 후유장해 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 다음과 같은 이유를 들어 지급을 거부했습니다.

* 인과관계 부정: 스테로이드 치료가 끝난 지 5년이나 지나서 발병했으므로, 약물 투여와 골괴사 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다.

* 상해의 요건 미비: 암 치료를 위해 투약한 것은 본인의 동의하에 이루어진 '의료처치'일 뿐, '급격하고도 우연한 외래의 사고(상해)'로 볼 수 없다.

* 면책조항 적용: 설령 약물 부작용이라 하더라도 질병 치료를 위한 의료처치 과정에서의 손해는 보험 약관상 보상하지 않는 손해에 해당한다.

보험사는 자문의 소견까지 첨부하며 "5년 뒤의 발병은 체질적 요인일 가능성이 크다"고 주장했고, A씨는 보험금을 단 한 푼도 받지 못할 위기에 처했습니다.

3. 전문 손해사정사의 법리적·의학적 대응 전략

절망에 빠진 A씨는 소송 전 마지막 수단으로 상해 전문 손해사정사를 선임했습니다. 손해사정사는 보험사의 주장을 조목조목 반박하기 위해 다음과 같은 전략을 세웠습니다.

① 의학적 데이터로 '5년의 장벽'을 넘다

보험사는 5년이라는 시간적 간격을 공격 포인트로 삼았습니다. 이에 손해사정사는 최신 의학 논문과 연구 자료(WHO 및 관련 학회지)를 분석했습니다. 그 결과, 스테로이드 투여로 인한 골괴사는 발병까지의 기간이 매우 다양하며, 평균 36.8개월에서 최대 92개월(약 7.6년)까지 나타날 수 있다는 통계적 근거를 확보했습니다. 또한 A씨가 투여받은 용량이 의학계에서 골괴사를 유발할 수 있는 명백한 '고용량'에 해당한다는 점을 강조했습니다.

② '의료처치 면책'의 법리적 모순 지적

손해사정사는 대법원 판례를 근거로 "의료처치에 동의했다고 해서 그로 인한 극단적인 부작용(골괴사 및 장해 60%)까지 예견하거나 동의한 것은 아니다"라는 논리를 세웠습니다. 특히 보험사가 면책 근거로 제시한 약관 조항이 '중요한 내용'임에도 가입 시 구체적으로 설명되지 않았음을 꼬집으며, 설명의무 위반으로 인해 해당 면책조항은 효력이 없음을 주장했습니다.

③ 정밀한 후유장해 지급률 산정

인공관절 치환술은 약관상 '한 다리의 기능을 완전히 잃었을 때'인 장해지급률 30%에 해당합니다. A씨는 양측을 모두 수술했으므로 합산 지급률 60%를 적용해야 했습니다. 손해사정사는 이를 바탕으로 일반후유장해 보험금, 장해연금 등을 정밀하게 계산했습니다.

4. 성공적인 마무리: 후유장해보험금 전액 수령

손해사정사는 위와 같은 의학적 근거와 판례 법리를 집대성한 '보험금 지급 권고 손해사정서'를 보험사에 제출했습니다. 특히 보험사가 과거 A씨의 청구에 대해 "용량이 골괴사를 유발할 만한 수준이다"라고 스스로 인정한 이력까지 찾아내어 보험사의 논리적 모순을 압박했습니다.

보험사는 당초 소송까지 불사하겠다는 태도였으나, 손해사정사가 제시한 객관적 연구 논문(최대 92개월 발병 사례)과 치밀한 법리 분석 앞에 결국 승복했습니다.

5. 사례의 교훈: "전문가의 조력이 결과를 바꿉니다"

본 사례는 보험사가 '시간적 간격'과 '의료처치 면책'이라는 전문적인 논리로 보험금 지급을 거절했을 때, 개인이 홀로 대응하기가 얼마나 어려운지를 잘 보여줍니다.

암이라는 큰 파도를 넘은 분들에게 또 다른 고통이 찾아왔을 때, 보험금마저 거절당한다면 그 좌절감은 이루 말할 수 없습니다. 하지만 이 사례처럼 정확한 의학적 통계와 치밀한 판례 해석을 통해 보험사의 논리를 무너뜨린다면, 긴 시간과 비용이 소요되는 소송을 거치지 않고도 정당한 보험금을 신속하게 수령할 수 있습니다.

[전문가 팁]

스테로이드 투여 후 발생한 골괴사는 투여 종료 후 수년이 지난 뒤에도 상해로 인정받을 수 있습니다. 보험사가 "질병이다" 혹은 "기간이 너무 지났다"고 주장한다면, 반드시 관련 법리를 잘 알고 있는 전문가와 상담하시기 바랍니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)