성공사례

[손해사정 사례] "건강검진 당일 시행한 추가 검사, 고지의무(계약전 알릴의무) 위반인가?"

1. 평범한 검진이 불러온 예기치 못한 비극

직장인 A씨는 2021년 7월 14일, 평소처럼 건강관리를 위해 인근 내과에서 정기 건강검진을 받았습니다. 초음파 검사 중 갑상선에서 작은 결절이 발견되었고, 담당 의사는 "정확한 상태 확인을 위해 방금 채취한 혈액으로 갑상선 기능 검사를 추가로 진행하겠다"고 설명했습니다. A씨는 대수롭지 않게 생각했고, 며칠 뒤 "결절은 있으나 현재 기능은 정상이며 6개월 뒤 추적 관찰하자"는 결과를 통보받았습니다 .

이후 A씨는 2022년 3월과 6월, 두 건의 보험(암보험 및 실손보험)에 가입했습니다. 가입 당시 "최근 년 이내에 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문에, A씨는 1년 전 검진 당일 이루어진 혈액 검사를 '별도의 추가 검사'라고 생각하지 못하고 "아니오"라고 답변했습니다.

하지만 2024년 5월, A씨는 갑상선암(C73) 및 림프절 전이(C770)라는 청천벽력 같은 진단을 받게 되었습니다. 수술과 치료를 무사히 마친 후 보험금을 청구했지만, 보험사는 뜻밖의 통보를 해왔습니다.

2. 보험사의 단호한 면책 통보: "고지의무 위반으로 계약 해지"

보험사는 조사 결과 A씨가 보험 가입 전 1년 이내(2021년 7월 14일)에 갑상선 초음파 후 '갑상선 기능 검사'라는 추가 검사를 받았음에도 이를 알리지 않았다며, 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 계약 해지를 통보했습니다 .

A씨는 "검진 당일 피 한 번 뽑은 것뿐인데 이것이 왜 추가 검사냐"며 항변했지만, 보험사는 "초음파라는 1차 검사 후 의사의 소견에 따라 기능 검사라는 2차 검사가 들어갔으므로 이는 명백한 추가 검사"라는 입장을 굽히지 않았습니다.

3. 손해사정사의 등장: "일반인의 눈높이에서 약관을 해석하다"

좌절하던 A씨는 소송을 제기하기 전, 마지막으로 전문 손해사정사를 찾아가 사건을 의뢰했습니다. 손해사정사는 이 사건의 핵심이 '추가검사'라는 용어의 모호성과 보험사의 설명 의무에 있음을 간파하고, 다음과 같은 논리로 '손해사정 의견서'를 작성했습니다.

① '추가검사(재검사)' 용어의 불명확성 지적

손해사정사는 약관의 용어가 일반인이 이해하기에 지나치게 포괄적임을 지적했습니다. "평균적인 일반인의 관점에서 '추가검사'란 하나의 검사 후 그 결과에 따라 '상당한 시간적 간격'을 두고 보다 정밀한 진단을 위해 받는 행위를 의미한다"는 점을 강조했습니다. 검진 당일 동일한 혈액 샘플로 항목만 늘려 진행한 검사를 일반인이 별개의 추가 검사로 인식하기는 어렵다는 논리입니다.

② 금융감독원의 최신 가이드라인 원용

가장 결정적인 카드는 2023년 12월 금융감독원이 발표한 가이드라인이었습니다. 금감원은 "병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진 및 추적 관찰은 고지의무 대상인 추가검사에 해당하지 않음을 명확히 하겠다"고 밝힌 바 있습니다 . 손해사정사는 A씨의 검사가 이에 해당함을 객관적인 의료 기록을 통해 입증했습니다.

③ 고의 및 중과실의 부재 입증

A씨는 검진 결과 '정상B(경계)' 소견을 받았으며, 의심 질환이 없다는 통보를 받았으므로 자신이 병에 걸렸음을 숨기려 한 '고의'가 전혀 없었음을 주장했습니다. 이는 고지의무 위반의 요건인 '고의 또는 중대한 과실'에 해당하지 않는다는 법리적 해석을 덧붙였습니다.

4. 성공적인 협상: 소송 없이 이끌어낸 보험금 전액 수령

손해사정사는 작성된 의견서를 보험사 보상과에 제출하며 정식으로 재심사를 청구했습니다. 특히 "이 사안이 소송으로 갈 경우, 유사한 판결례에 비추어 보험사가 패소할 확률이 매우 높으며, 지연손해금까지 부담해야 할 것"이라고 강력하게 경고했습니다 .

처음에는 요지부동이던 보험사도 손해사정사가 제시한 금융감독원 가이드라인과 최신 판결의 흐름을 확인한 후, 내부 법무팀의 검토를 거쳐 입장을 선회했습니다. 보험사는 결국 계약 해지 통보를 철회하고 보험금 전액을 지급하기로 합의했습니다.

또한, 일방적으로 해지되었던 암보험과 실손보험 계약도 원래 상태로 복구되어 향후 보장을 지속받을 수 있게 되었습니다.

5. 사례의 교훈: "전문적인 손해사정이 결과를 바꿉니다"

본 사례는 건강검진 과정에서 흔히 발생하는 '당일 후속 검사'를 빌미로 보험사가 보험금 지급을 거절할 때, 어떻게 대응해야 하는지를 보여주는 전형적인 성공 사례입니다.

보험사는 항상 약관의 문구를 자신들에게 유리하게 해석하지만, 약관 해석의 원칙(작성자 불이익의 원칙)과 금융당국의 가이드라인, 그리고 유사 판례를 정확히 꿰뚫고 있는 손해사정사의 조력을 받는다면 소송 없이도 정당한 권리를 찾을 수 있습니다.

특히 '추가검사'의 범위에 대한 분쟁은 최근 소비자에게 유리한 방향으로 정립되고 있습니다. A씨처럼 억울하게 고지의무 위반 굴레를 쓰게 되었다면, 포기하기 전 반드시 전문가의 검토를 통해 보험사의 논리적 허점을 공략해야 합니다.

010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)