성공사례

1. 사건 개요

* 의뢰인: A님 (40대, 직장인)

* 사고 내용: 2023년 8월, 갑상선 유두상암 진단 및 절제술 시행

* 보험 현황: 2022년과 2023년 초, 모바일 앱을 통해 암 보험 및 수술비 보험 가입

* 쟁점: 보험 가입 전 정기 건강검진에서 '갑상선 결절 및 추적관찰(6개월 후 재검)' 소견을 받았으나, 가입 시 이를 알리지 않았다는 이유로 보험사가 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지함

2. 보험사의 면책 논거

보험사는 다음과 같은 이유로 보험금 지급이 불가하다는 입장이었습니다.

* 고지의무 위반: 가입 전 1년 이내에 건강검진을 통해 '추가검사(재검사)' 권유를 받았음에도, 질문사항에 '아니오'라고 체크함.

* 중요한 사항: 갑상선 결절은 향후 암으로 진행될 가능성이 있는 '중요한 사항'에 해당하므로, 이를 알았다면 보험 가입이 거절되었을 것임.

3. 라온손해사정의 대응 전략 (의견서 핵심 내용)

손해사정사는 판례의 법리를 인용하여 보험사에 손해사정 의견서를 제출했습니다.

① 질문사항의 불명확성 지적

* "최근 1년 이내 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문은 범위나 정도가 특정되지 않아 일반인이 이해하기에 불명확함.

* 단순히 건강검진 결과지에 적힌 '6개월 후 추적검사' 소견을 약관상의 '추가검사'로 인식하기 어렵다는 점을 강조함.

② 모바일 청약의 한계 주장

* 본 계약은 보험설계사를 대면하지 않은 모바일 방식으로 체결되었음.

* 설계사의 상세한 설명이 없는 상태에서 모바일 화면의 간단한 체크만으로는 질문의 중요성을 판단하기 어렵고, 오인의 소지가 큼.

③ 고의 및 중대한 과실 부정

* 의뢰인은 결절 발견 이후 별다른 통증이나 증상을 느끼지 못했음.

* 담당 의사로부터 치료나 약 처방을 받은 적이 없으며, 단순히 '관찰해보자'는 소견만으로는 이를 '질병'이나 '중요한 고지 대상'으로 인식할 수 없었음을 입증함.

④ 설명의무 위반 역공

* 보험사는 고지의무의 대상이 되는 질병의 범위나 정도에 대해 구체적으로 설명해야 할 의무를 다하지 않았음.

4. 최종 결과: 보험금 지급 승인

라온손해사정은 보험사의 부지급 의견을 반박하는 손해사정서와 함께 최근 유사한 판결(창원지방법원 마산지원 2024가단1064 등)에서 피보험자가 승소한 판결을 참고 자료로 제출하였습니다. 그러자 보험사는 소송으로 진행될 경우 패소 가능성이 높고 지연손해금까지 부담해야 한다는 점을 고려하여 다음과 같이 처리하였습니다.

* 보험금 지급: 유사암 진단비 2,000만 원, 수술비 600만 원 전액 지급.

* 계약 유지: 보험사의 일방적인 계약 해지 통보를 철회하고 보험 계약을 원상 복구함.

[전문가 팁]

건강검진에서 흔히 발견되는 '결절'이나 '추적관찰' 소견을 고지하지 않았다고 해서 무조건 고지의무 위반이 되는 것은 아닙니다. 특히 비대면 모바일 가입의 경우 질문의 명확성과 보험사의 설명의무 이행 여부가 핵심 쟁점이 됩니다.

이와 유사하게 건강검진 결과 때문에 보험금 분쟁을 겪고 계신가요? 보험사의 해지 통보에 당황하지 마시고 보험 전문가인 손해사정사의 검토를 먼저 받아보시기 바랍니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)