성공사례

1. 사건의 개요

* 의뢰인: 60대 남성 A씨

* 진단명: 직장의 신경내분비종양 (Neuroendocrine Tumor, NET)

* 진단코드: D37.5 (직장의 경계성 종양)

* 수술방법: 내시경 점막하 절제술(ESD)

* 보험 가입시기: 2018. 1. (KCD 7차 개정 전 가입)

2. 분쟁의 시작

A씨는 2023년 2경 건강검진을 받던 중 직장에서 0.6cm 크기의 작은 종양을 발견하여 절제했습니다. 주치의는 "작고 깨끗하게 제거되었다"며 경계성 종양 코드인 D37.5를 부여했습니다. 이후 A씨가 보험금을 청구하자 보험사는 일반암의 10%인 소액암 보험금 300만 원만 지급하였습니다.

당시 A씨는 보험금의 지급 내역과 관련하여 아무런 의구심을 갖지 않고 있었는데, 최근 교통사고를 당하여 손해사정사와 상담하던 중 보험금 지급에 문제가 있다는 것을 알게 되었습니다.

보험금 청구권의 시효(3년)가 가까워져서 관련 자료를 빠르게 준비하여 보험금 재심사를 청구하였습니다.

3. 손해사정사의 쟁점 분석

본 건의 핵심은 '작은 크기'와 'D코드'라는 외형적 조건 뒤에 숨겨진 '의학적·법적 권리'를 찾아내는 것이었습니다.

* 의학적 검토: 조직검사 결과지상 `Ki-67 index`는 1% 미만으로 매우 낮았으나, 세포의 형태학적 특성은 명백한 신경내분비종양(Grade 1)이었습니다.

* 법적 검토: 대법원 판례(2017다285109)는 직장 유암종을 크기와 상관없이 악성(C20)으로 분류할 수 있다는 근거를 제시하고 있었습니다.

* 약관 검토: 진단 당시 약관은 '암'의 분류 기준을 KCD에 따르도록 하고 있었으며, KCD 8차 개정은 이를 악성으로 해석하고 있습니다.

4. 손해사정 실행 전략

1) 질병코드 정정 유도: 주치의를 방문하여 최신 병리학적 가이드라인 및 KCD 분류 지침을 근거로 C20(직장의 악성 신생물)으로 진단서 수정을 요청하여 관철시켰습니다.

2) 논리적 손해사정서 제출:

* "신경내분비종양은 그 자체로 잠재적 악성도를 지닌 '암'이다."

* "대법원 판례에 비추어 볼 때, 1cm 미만이라 하여 경계성 종양으로 단정하는 것은 부당하다."

* "작성자 불이익의 원칙에 따라, 가입자에게 유리한 질병분류 체계를 적용해야 한다."

5. 최종 결과

보험사는 라온손해사정이 제출한 손해사정서의 논리를 그대로 수용했습니다. A씨는 이미 받은 소액암 진단비 300만 원 외에, 일반암 진단비 차액 2,700만 원과 이자를 전액 수령하며 사건이 종결되었습니다.

[이 사례가 주는 교훈]

1. 코드는 숫자에 불과하다: 의사가 D코드를 줬다고 해서 포기할 필요 없습니다. 병리학적 실체는 C코드(암)일 수 있습니다.

2. 전문적인 서류 분석이 필수다: 조직검사 결과지의 한 줄, 약관의 문구 하나가 보험금의 10배 차이를 만듭니다.

위 사례와 비슷한 상황을 겪고 계신가요? 위 사례처럼 조직검사 결과지만 정확히 분석해도 결과는 달라질 수 있습니다. 본인의 진단 내용 중 궁금한 부분이 있다면 말씀해 주세요. 상세히 분석해 드리겠습니다.

상담전화 : 010-4972-3479 (사고처리는 손사친구)

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