금융감독원 분쟁조정사례

금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서

결정일자 : 2010.9.28.

조정번호 : 제2010-83호

1. 안 건 명 : ‘아놀드-키아리 증후군’이 면책약관에서 규정한 ‘선천성 뇌질환’에 해당되는지 여부

2. 당 사 자   

신 청 인 : 갑  

피신청인 : 을보험주식회사

3. 주 문

아놀드-키아리증후군(Q07.0)은 당해 약관 ‘보상하지 아니하는 손해’에서 규정하고 있는 ‘선천성 뇌질환’에 해당되지 않으므로 피신청인은 피보험자의 동 질병과 관련한 보험금(질병입원급여금, 질병입원의료비 및 질병통원의료비)을 지급하라.

4. 신청취지   

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

□ 그간의 과정

◦ 2008. 3.28. : 보험계약 체결

◦ 2010. 4.7.: 피보험자, 아놀드-키아리 증후군(Q07.0) 진단(**병원)

◦ 2010. 6.28.: 피보험자, 아놀드-키아리 증후군(Q07.0) 관련 2차 진단(**대학교 병원)

* 진단서: 병명 - arnold-chiari malformation, type 1(아놀드-키아리 증후군 1형)

developmental delay(발달지연)

* 소견서 : 상기환자는 자기공명 영상 촬영상 키아리 기형이 있어 보입니다. 키아리 기형은 신경계 질환에 속하며 현재 키아리 기형과 운동발달 지연이 서로 관련이 있다는 증거는 없습니다. 그러나 향후 외래 경과 관찰을 통하여 관련 여부를 살펴 볼 예정입니다.

◦ 2010. 5.24. : 신청인, 1차 금융분쟁조정 신청

◦ 2010. 8.17. : 신청인, 2차 금융분쟁조정 신청

□ 분쟁금액 : 2,994,930원(질병입원의료비 : 1,932,160원+질병통원의료비 : 402,770원+질병입원급여금 : 660,000원)

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 병원 진단서에 따르면, 피보험자의 질병인 아놀드-키아리증후군(Q07.0)은 ‘신경계 질환’이며 한국표준 질병․사인 분류표에도 ‘신경계 질환’으로 분류하고 있는데도, 피신청인이 당해 약관의 보상하지 아니하는 손해에서 규정하고 있는 ‘선천성 뇌질환’에 해당된다며 보험금 지급을 거부하는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 질병관리본부 자료 등에 의하면 아놀드-키아리 증후군의 경우 소뇌의 일부가 척추강으로 돌출되어 발생하는 병으로 병의 원인이 선천성 뇌질환에 기인한 것으로 판단되므로 보험금 지급 책임이 없음

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 진단받은 아놀드-키아리 증후군이 당해 보험약관의 보상하지 아니하는 손해에서 규정하고 있는 ‘선천성 뇌질환’에 해당되는지 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 질병입원급여금(1일이상) 담보 특별약관 제2조(보상하지 아니하는손해)제1항 제2호에 따르면, “피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장애, 선천성 뇌질환 및 심신상실”은 면책사항으로 규정

□ 한편, 질병입원의료비담보특별약관 및 질병통원의료비담보특별약관제2조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제5호에 따르면, “피보험자의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환”을 면책사항으로 규정

(2) 아놀드-키아리 증후군(Arnold-Chiari Malformation)

□ 아놀드키아리증후군은 희귀 질환으로 태어날 때부터 뇌의 형성부전이 확실하게 나타난다. 이러한 뇌형성 부전은 출생 후 금방 감지되기 시작하나 어떤 환자는 정상으로 보이다 성장하며 뇌의 형성 부전이 나타난다. 이 질환의 특징은 소뇌의 일부분이 두뇌의 기저부를 통해 척추강으로 돌출되어 뇌와 척수가 만나는 곳에 이상이 생기는 것이다. 이로 인해 척수액이 뇌로 가는 흐름이 방해되며 결국 척수액이 척수와 뇌의 비어있는 공간에 축적된다. 척추강으로 돌출된 소뇌의 부분은 길어지며 이 모양이 편도(tonsil)와 닮았다고 해서 “소뇌 편도(Cerebellar tonsils)”라고 불린다.(질병관리본부)

(3) 쟁점검토

□ 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 하고, 고객 보호의 측면에서 약관내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 할 것임(대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다 28208 등)

◦ 그러므로 살피건대, 이건 관련 보험약관의 보상하지 아니하는 손해에서는 ‘선천성 뇌질환’으로 규정되어 있을 뿐 이에 대한 정의 규정이 없고, 사전 등에서도 별도로 정하고 있지 않으나 한국표준질병․사인분류표(통계청 고시)에서는, ‘선천기형, 변형 및 염색체 이상’을 Q00~Q99로 분류하고 있고, Q00~Q07의 경우 ‘신경계통의 선천 기형’으로 분류하고 있는데, 이중 Q00~Q04은 뇌와 관련된 선천 기형, Q05~Q06의 경우에는 척추 및 척수와 관련된 선천 기형, Q07은 ‘신경계통의 기타 선천기형’으로 별도 분류하고 있어 Q07을 뇌와 직접적으로 관련된 질병으로 분류하지 않고 있는 점

* Q00 : 뇌없음증(무뇌증) 및 유사기형, Q01 : 뇌류, Q02 : 소두증

Q03 : 선천 수두증, Q04 : 뇌의 기타 선천 기형, Q05 : 척추 갈림증

Q06 : 척수의 기타 선청 기형, Q07 : 신경계통의 기타 선천 기형

◦ 또한 피신청인이 동 건 관련 보험약관을 2009.4. 개정하면서 보상하지 아니하는 손해에 관한 질병분류표의 ‘뇌의 선천기형’을 Q00~Q04까지로 명확하게 규정하였을 뿐만아니라, 2009. 9. 제정된 질병보험 표준약관(손해보험 회사용)에서도 ‘선천성 뇌질환’을 Q00~Q04로 규정하고 있다는 점

◦ 만약 피신청인의 주장대로 Q07.0이 ‘보상하지 아니하는 손해’에 해당되고, 2009.4. 동 약관이 개정되면서 보상하지 아니하는 손해의 범위가 축소된 것이라면, 보장범위가 확대되어 동 특약의 위험률 산정시 위험률 증가 및 이에 따른 보험료 조정이 있어야 하나, 약관 개정에도 불구하고 동 조항 개정에 따른 별도 위험률 조정이 없었던 사정에 비추어 보험요율 산정 측면에서도 면책범위가 조정되었다고 볼만한 증빙자료를 찾아 볼 수 없는 점

◦ 한편, 아놀드-키아리 증후군 질병의 원인이 후뇌(hind brain)의 이상과 관련 있다는 이유 등을 들어 ‘선천성 뇌질환’에 해당될 수 있다는 의학적 견해가 있을 수 있으나, 앞서 본 바와 같이 아놀드-키아리 증후군은 뇌와 척수가 만나는 경계 부위에 이상이 생기는 질환으로 의학적으로도 질환 부위를 명확하게 정하기 어려운 측면이 있으며, 약관상으로도 아놀드-키아리 증후군이 ‘선천성 뇌질환’에 해당되는지가 명백하지 아니한데, 약관 해석상 명확한 규정이 없어 다의적 해석이 가능한 경우 작성자 불이익 원칙이 적용되어야 한다는 점

◦ 따라서, 동 약관에서 규정하고 있는 ‘선천성 뇌질환’은 한국 표준 질병․사인분류표에서 규정하고 있는 Q00(뇌없음증 및 유사기형)에서부터 Q04(뇌의 기타 선천 기형)까지 범위로 제한 해석하는 것이 타당하다 할 것임

(4) 결 론

□ 그렇다면, 아놀드-키아리 증후군을 당해 약관의 보상하지 아니하는 손해에서 규정하고 있는 ‘선천성 뇌질환’에 해당되는 것으로 판단하여 보험금 지급을 거절한 피신청인의 조치는 부당한 것으로 판단됨

이에 주문과 같이 조정결정 함