주요한 판결문

1. 사건 개요

원고(피보험자)는 2019년 12월 피고 보험사와 암진단비 4,000만 원, 암수술비 합계 150만 원 등 총 4,150만 원을 보장하는 내용의 보험계약을 체결하였습니다. 원고는 가입 전 산부인과에서 폐경기 증상 완화를 위해 약 2년 4개월 동안 총 7회(240일 분)에 걸쳐 여성호르몬제를 처방받아 지속적으로 투약해 왔으나, 청약서의 '최근 5년 이내 30일 이상 계속 투약' 문항에 이를 고지하지 않았습니다.

원고는 가입 후인 2021년 5월 유방암(상세불명의 유방의 악성 신생물) 진단을 받고 유방 절제 수술을 받은 뒤 피고 보험사에 암 진단비 및 수술비를 청구하였습니다. 이에 피고 보험사는 원고가 가입 전 호르몬제 투약 사실을 알리지 않아 고지의무를 위반했다는 이유로 보험계약 해지 및 보험금 지급 거절을 통보하였습니다. 이에 원고는 소송을 제기하여 법원에서 보험금 청구 전액 승소 판결을 받았습니다.

2. 주요 쟁점별 양측 주장 및 법원의 판단

쟁점 1: 가입 전 호르몬제 처방 사실 미고지가 고의·중과실에 의한 고지의무 위반에 해당하는지 여부

보험사(피고)의 주장:

원고는 가입 전 5년 이내에 240일간 폐경기 호르몬 치료제를 투약받았음에도 청약서 질문표의 '계속하여 30일 이상 투약' 란에 아무런 표시를 하지 않았습니다. 이는 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않은 고지의무 위반에 해당하므로 보험계약 해지는 적법합니다.

원고의 주장:

청약서의 '최근 3개월 이내 투약' 문항에 표시를 하였으므로 고지의무를 이행한 것과 다름없으며, 고의나 중과실이 없었습니다.

법원의 판단: 고지의무 위반 및 계약 해지의 적법성 인정 (보험사 승소 부분)

법원은 피고 보험사의 손을 들어주어 계약 해지 자체는 적법하다고 보았습니다. 최근 3개월 이내의 투약 사실을 일부 표기했다 하더라도 5년 이내 30일 이상 장기 투약 사실을 대체할 수는 없으며, 2년이 넘는 기간 동안 240일 치 약을 처방받은 사실을 누락한 것은 고의 또는 현저한 부주의로 인한 중대한 과실로 인정된다고 판단했습니다.

쟁점 2: 고지의무 위반 사실(호르몬제 투약)과 보험사고(유방암 발병) 사이의 인과관계 입증 여부

보험사(피고)의 주장:

원고가 미고지한 폐경기 여성호르몬제 투약과 유방암 발병 사이에는 의학적 인과관계가 존재하므로, 상법 제655조 본문에 따라 보험금을 지급할 의무가 없습니다.

법원의 판단: 인과관계 입증 부족으로 보험금 지급 책임 인정 (원고 승소)

법원은 계약이 해지되었더라도 피고 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

약관 및 상법상 입증책임:약관상 고지의무 위반 사실과 보험금 지급사유 발생(유방암) 사이의 인과관계에 대한 입증책임은 보험사인 피고에게 있습니다.

제출 증거의 신빙성 부족:피고가 제출한 의료자문 회신은 작성자가 특정되지 않아 객관성이 부족합니다. 또한 제출된 자료들은 여성호르몬제와 유방암 발생 간의 일반적인 상관관계에 관한 서술에 불과하며, 해당 약물 투약이 유방암 위험을 직접적으로 높인다는 구체적 임상 보고가 없습니다.

인과관계 부정:국내 시판 후 조사 결과에서도 해당 약물 투약자 639명 중 유방암 발생 사례는 인과관계와 무관한 중대 이상 사례 1건에 불과했고, 원고는 전문의 처방에 따라 정당하게 복용한 점을 고려할 때 인과관계를 인정하기 어렵습니다.

3. 결론 및 법리적 시사점

법원은 원고의 고지의무 위반으로 인한 피고 보험사의 계약 해지는 적법하다고 인정하면서도, 미고지 사실과 유방암 발병 사이의 인과관계를 피고 보험사가 증명하지 못했으므로 암 진단비 및 수술비 총 4,150만 원과 지연손해금을 전액 지급하라고 판결하였습니다.

본 판결은 가입자에게 고지의무 위반이 인정되어 보험계약이 해지되더라도, 보험사가 미고지 질환과 최종 발생한 보험사고 간의 직접적·구체적 인과관계를 객관적으로 입증하지 못한다면 약관 및 상법 제655조 단서에 따라 보험금 지급 의무를 면할 수 없음을 명확히 한 사례입니다.

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