주요한 판결문

[사건의 진행 경과]

1. 보험설계사로 근무하는 A는 2013. 8. 1. 계약자 및 수익자 A, 피보험자 B(A의 남편)로 하는 간병보험 계약을 체결하였다.  

2. 보험약관에 따르면, B가 국민건강보험공단으로부터 장기요양등급 3등급을 받으면 기본 가입급액과 장기요양간병지원금을 지급하기로 되어 있다. 

3. B는 2014. 3.경 알츠하이머병으로 요양등급 3급의 진단을 받았고, 같은 해 9.경 국민건강보험공단으로부터 장기요양등급 3등급 판정을 받았다.

[B의 치료 경과]

▷ 2011. 3.경 사물이 퍼져 보이고 오랫동안 한곳을 바라보면 이중으로 보이거나 책을 일기 어려운 증상으로 대학병원 신경과에서 신경계동의 질환 유무를 검사하기 위하여 입원한 후 뇌 MRI 검사, 신경심리검사, 안과 색각검사 등을 받았으나 별다른 질환이 발견되지 않아서 외래에서 경과를 추적, 관찰하기로 하고 7일분의 약물을 처방받은 후 3일만에 퇴원

▷ 2012. 2.경 사물이 뿌옇게 보이는 등 시력이 저하되는 증상이 심해져 대학병원 신경외과에 입원하여 뇌 MRI 등 검사를 받았으나 별다른 증상이 발견되지 않아서 외래에서 경과를 추적, 관찰하기로 하고 4일만에 퇴원

▷ 2013. 8. 1. 보험계약 체결

▷ 2014. 3.경 기억력이 저하되고 길을 잘 찾지 못하는 등의 증상이 나타나 대학병원에 내원하여 알츠하이머병으로 진단받음

[청약서 질문사항에 대한 답변]

A는 보험계약을 체결하면서, 청약서의 질문사항 중 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? □입원 □수술(제왕절개포함) □계속하여 7일 이상 치료 □계속하여 30일 이상 투약”이라는 질문에 “아니오”라고 답하였다.

[보험사의 주장]

A는 이 사건 보험계약을 청약하면서 계약 전 알릴 사항 질문표에 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 적이 없다고 기재하였으나, 피보험자 B는 2011. 3.경 및 2012. 2.경 각 대학병원에서 입원하였거나 계속해서 7일 이상 치료를 받았으므로 계약 전 알릴 의무 위반에 해당한다. 따라서 이 사건 보험계약을 해지하였으므로 보험금을 지급할 의무가 없다.

[법원의 판단]

관련 법리

계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하고, 계약자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 다르게 알린 경우에는 보험사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다.

판단

① B는 주로 시각에서 이상 증세를 느껴 병원을 내원한 후 MRI 등 정밀 검사를 위해 입원하였으나 신경계통과 안과 영영 모두 정밀검사 결과 별다른 질환이 발견되지 않아 추후 경과를 계속 관찰하기로 하고 곧바로 퇴원하였다.

② 각 입원 기간이 3일 또는 4일에 불과하고 위 기간 동안 질병확정진단이나 치료도 없었을 뿐만 아니라, 그 후 B는 이 사건 보험계약 체결 시까지 약 1년 6개월 동안 같은 증상으로 특별한 치료를 받은 적도 없다.

③ 이 사건 질문표는 “의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여” 입원 등의 의료행위가 있었는지를 묻고 있어 그 문언상 ‘검사를 위한 입원’도 위 질문표상의 입원에 해당하는지 여부가 명확하지 않다.

④ 이 사건과 같이 보험계약자 등이 병원에 입원하여 정밀검사를 받고도 별다른 질환이 발견되지 않은 경우 그것이 보험자가 보험사고의 발생 위험 정도를 파악하여 보험의 인수 여부를 결정하는 데에 중요한 사항이라고 할 수 있는지 의문인 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 입원이 이 사건 질문표의 “의사의 진찰 또는 검사를 통한 입원” 또는 상법 제651조 소정의 “중요한 사항”에 해당한다거나, A가 고의 또는 중대한 과실로 이를 보험사에게 고지하지 않았다고 보기는 어렵다.

⑤ B가 대학병원에서 3일간 입원한 후 계속하여 7일 이상 투약하였으므로 이는 이 사건 질문표의 “의사의 진찰 또는 검사를 통하여 계속하여 7일 이상의 치료”를 받은 경우에 해당하므로 이 점에서 고지의무를 위반하였다고 주장하나, “계속하여 7일 이상 치료”와 별도로 “계속하여 30일 이상 투약” 여부를 질문함으로써 치료와 투약을 명확히 구별하고 있는 이상, 단순 투약을 치료와 같은 의미로 해석할 수는 없다.

따라서 고지의무 위반을 이유로 한 보험사의 해지의 의사표시는 효력이 없으므로 보험사는 A에게 보험금을 지급할 의무가 있다.