주요한 판결문

[사건의 진행 경과]

1. A는 2014. 2.경 실손의료비 담보가 포함된 보험계약을 체결하였다.

2. A는 2014. 11.경 당뇨로 진단받고 지출한 진료비를 청구하였으나 고지의무 위반을 이유로 해지통고를 받았다.

[A의 진단, 치료 및 투약의 이력]

▷ 2009. 3. 11. : 편도선염 수술을 위해 B 대학병원에 입원, 수술전 혈액검사 결과 고혈당으로 식사조절 및 운동으로 혈당조절

▷ 2009. 8. 20. : 정기 건강검진에서 혈당수치가 90(정상범위 70~110)으로서 정상범위

▷ 2013. 7.경 : 건강검진을 받은 결과 공복시 혈당수치가 75로서 정상범위

▷ 2013. 5. 2.경 : ○○의학연구소에서 ‘당뇨질환 의심’의 진단을 받고 재검사를 위하여 2일간 통원치료

▷ 2014. 2.경 : 보험계약 체결

▷ 2014. 7.경 : ◇◇병원에서 당뇨병으로 진단받아 3일간 통원치료

▷ 2014. 11.경 : 당뇨로 진단받고 지출한 진료비 청구

▷ 2014. 12.경 : 고지의무 위반을 이유로 하는 해지통고

[청약서 질문사항에 대한 답변]

A는 보험계약을 체결하면서, 청약서의 질문사항 중 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 ① 질병확정진단, ② 치료, ③ 입원, ④ 수술, ⑤ 투약의 의료행위를 받은 사실이 있습니까?”라는 질문에 “없습니다”라고 답하였다.

[보험사의 주장]

A가 ① 이 사건 보험계약을 체결하기 전 당뇨병으로 진단받고 대학병원에서 치료를 받은 사실이 있고, ② 2013. 5. 2.경 ○○의학연구소에서 ‘당뇨질환 의심’의 진단을 받고 재검사를 위하여 2일간 통원치료를 받았으며, ③ 2014. 7.경 ◇◇병원에서 당뇨병으로 진단받아 3일간 통원치료를 받은 사실이 있다. 그럼에도 A는 청약서 질문표에 당뇨병으로 진단받아 치료받은 적이 있는지 확인하는 질문에 대하여 ‘없다’라고 답하였다.

A가 청약서상 질문표에서 답변을 요구한 사항에 대해 제대로 알리지 않은 것은 상법 제651조 및 이 사건 보험계약 약관에서 규정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우’에 해당하므로, 보험사가 이를 이유로 이 사건 보험계약을 해지한 것은 적법하다.

[법원의 판단]

관련 법리

상법 제651조는 ‘보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 피보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.’고 규정하고 있다.

상법 제651조의2는 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정하도록 규정하고 있고 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 ‘중요한 사항’으로 추정된다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 참조).

판단

B 대학병원 소속 의사 C가 “A는 2009. 3. 11. 검사진료 후 2009. 3. 13. 본원 외래에서 당뇨병으로 진단받고 입원기간(2009. 3. 13.부터 2009. 3. 25.까지) 식사조절 및 운동으로 혈당조절 받고 현재 외래로 추적관찰 중, 2009. 3. 25. 공복혈당검사 108mg/dL”이라는 내용의 진단서를 작성한 사실은 인정된다.

그러나 위 진단서는 A가 편도선염 수술을 받기 위해 이 사건 입원기간 동안 B 대학병원에 입원해 있는 중 혈당 검사를 받은 결과를 기재한 것으로서 상단에 “이 진단서는 정상적인 서명이 안된 것이므로 유효하지 않습니다”라고 기재되어 있어 B 대학병원이 유효하게 발급한 공식적인 진단서로 볼 수 없으며, 그 기재 내용을 보더라도 당뇨병에 대한 확정적인 최종진단이라고 보기 어려운 점, 위 진단서에는 A가 당시 식사조절 및 운동으로 혈당조절을 받았다는 점만 기재되어 있고 당뇨병에 대한 치료나 투약사항이 기재되어 있지 아니한 점, 위 진단서에 ‘A에 대하여 2009. 3. 25.경 실시한 공복혈당검사결과 혈당수치는 108mg/dL’라고 기재되어 있는데 이는 정상범위(정상범위 70~110) 내인 점에 비추어 보현, 위 진단서의 기재만으로는 A가 당시 당뇨병으로 확정적인 진단을 받았거나 당뇨병으로 치료받거나 투약하였다고 인정하기 어렵다.

또한 보험사는 2013. 5. 2.경 ○○의학연구소에서 ‘당뇨질환 의심’의 진단을 받고 재검사를 위하여 2일간 통원치료를 받은 것으로 확인됨에도 A가 이를 알리지 않은 것은 고지의무 위반에 해당한다고 주장한다. 그러나 보험사의 주장에 의하더라도 A가 당뇨병의 확정진단을 받은 것이 아니라 ‘당뇨질환 의심’ 진단을 받은 것에 불과하고 당뇨병 확정진단에 기초한 치료를 받았다는 사실을 인정하기 어렵다.

나아가 A가 2014. 7.경 ◇◇병원에서 당뇨병으로 진단받아 3일간 통원치료를 받은 사실이 있다고 주장하며 이를 알리지 않은 것은 고지의무 위반에 해당한다고 주장한다. 그러나 위와 같은 치료는 이 사건 보험계약 체결 이후에 발생한 사정에 해당하므로 고지의무의 대상이 되지 않는다.

설령 A가 이 사건 보험계약 체결 당시 당뇨병 확정진단을 받았다고 하여도, A는 이 사건 입원기간 동안 B 대학병원에서 당뇨병을 치료하기 위하여 입원한 것이 아니었고, 편도선염 수술을 받기 위해 입원해 있던 중 수술을 받기 위하여 혈액 검사를 받은 결과 혈당 수치가 일시적으로 높게 나왔을 뿐이며 퇴원 당시 혈당 수치가 정상범위에 속하였던 사실, A는 2009. 8. 20. 정기 건강검진을 받았는데 그 당시 혈당수치가 90(정상범위 70~110)으로서 정상범위 내에 있었고, 이 사건 보험계약을 체결하기 6개월 전인 2013. 7.경 건강검진을 받은 결과 공복시 혈당수치가 75로서 정상범위 내에 있던 사실, A는 이 사건 보험계약 체결 당시 편도선염 수술을 받은 사실을 고지한 사실을 인정할 수 있으므로 A가 고의 또는 중대한 과실로 이를 고지하지 않았다고 보기는 어렵다.

A는 위와 같이 이 사건 보험계약 체결 당시 보험사에게 당뇨병으로 진단받거나 치료를 받은 사실이 없다고 답한 것은 이 사건 보험계약의 약관 및 상법의 고지의무를 위반한 것이 아니므로 고지의무 위반을 이유로 한 보험사의 이 사건 보험계약 해지는 부적법하다.